Бланк сопроводительного адреса к посылке весом 13 фунтов, отправленной из Хоготя 06.11.1920 в Томск. Получена 23.11.1920. Вручена 26.11.1920. Бланк франкирован марками Российской империи на сумму 39 рублей, и марками Вооруженных сил Юга России на сумму 26,5 руб. Итого сбор 65,50 руб. оплачен.