Бланк сопроводительного адреса к ценной на 10 рублей посылке весом 13 фунтов, отправленной из Екатеринослава 30.10.1918 в Сумы. Получен 02.11.1918. Посылка вручена 05.11.1918. Бланк франкирован марками Российской империи 3 коп. 5 шт., 50 коп. 1 шт., 3.50 руб. 1 шт., с надпечатками трезуб Екатеринослав 1 и 2, и марки УНР 40 коп., на сумму 4,35 руб. Первый тариф УНР.